Pisma bralcev l Problematika zavračanja pacientov

Objavljamo kratko pismo občanke glede zavračanja pacientov v Zdravstvenem domu Grosuplje.

Spoštovani!

N. G.

V neformalnem pogovoru z zdravstvenimi delavci smo izvedeli, da je preobremenjenost zdravnikov v ZD Grosuplje velik problem, saj imajo nekateri zdravniki celo 140 % obseg dela. Zaposlovanje dodatnih zdravnikov odobri in financira država, kaj pa lahko in je na tem področju naredila Občina Grosuplje, jih bomo povprašali. Prav tako bomo za komentar prosili ZD Grosuplje. Res je paradoksalno, da smo vložili kar nekaj davkoplačevalskih milijonov evrov za sodobno zdravstveno infrastrukturo, potem pa občani nimajo vsi enakih možnosti za zdravstvene storitve v Grosupljem.

Vabimo vas, da v komentarje podate svoje izkušnje z zdravstvenimi storitvami v Grosupljem in poglede na to temo.

Andrej Brezec

V Zdravstveni dom Grosuplje smo poslali naslednji vprašanji:

• Ali ZD Grosuplje zaznava ta problem, ki ga izpostavlja občanka, kaj ste že in kaj boste ukrenili v smeri izboljšanja razmer?
• Zakaj je dežurna služba prestavljena v Ivančno Gorico, ali ne bi bilo bolj primerno, da se za njo uporabljajo na novo izgrajeni prostori za namen nujne medicinske pomoči v ZD Grosuplje?

Odgovor ZD Grosuplje na 1. vprašanje:

Spoštovani, želeli ste pojasnilo glede registracij novih bolnikov v ZD Grosuplje. Za razumevanje situacije vam bom najprej citirala sprejete člene in dogovore na temo predvidenih obremenitev zdravnikov.

V UL RS št. 16/2017 je izšel Aneks h Kolektivni pogodbi za zdravnike in zobozdravnike v Republiki Sloveniji, katerega drugi člen se glasi:

Za 10. členom se doda nov 10.a člen, ki se glasi:

»(1) Delodajalec z namenom določitve obremenitev zdravnikov, kadrovskega načrtovanja in nagrajevanja sprejme normative dela zdravnikov, pri čemer skladno z nacionalnimi usmeritvami delovanja in razvoja zdravstvenega sistema upošteva normative dela zdravnikov in zobozdravnikov iz Modre knjige standardov in normativov za delo zdravnikov in zobozdravnikov ter novo nastale normative, in temu prilagodi lastno organizacijo dela.

(2) Če delodajalec normativov dela zdravnikov iz Modre knjige standardov in normativov za delo zdravnikov in zobozdravnikov in novo nastalih, kljub ukrepom (npr. nove zaposlitve, prerazporeditve), ne more implementirati v roku 3 mesecev, mora v 30-ih dneh pripraviti terminski načrt za njihovo uveljavitev in načrt ukrepov za vmesno obdobje, pri čemer uporabi možnost fleksibilnega nagrajevanja. V primeru, da delodajalec ne sprejme načrta ukrepov oziroma jih ne izvede, ne sme dodatno obremenjevati že zaposlenih zdravnikov.

(3) Nove standarde in normative ter posodobitve obstoječih standardov in normativov dela zdravnikov predlagajo pristojni Razširjeni strokovni kolegij, strokovni svet s področja, na katerega se nanaša predlagani normativ, ali katerakoli terciarna ustanova ali zdravniško društvo. Do predloga normativa se v 30-ih dneh opredeli pristojni Razširjeni strokovni kolegij, če ni predlagatelj. Obravnava in potrdi jih Zdravstveni svet na predlog Razširjenega strokovnega kolegija s področja normativa. Obstoječi in novi oziroma posodobljeni standardi in normativi so javno dostopni.«

Zdravniška zbornica Slovenije, Fides in Slovensko zdravniško društvo so leta 2011 sprejeli in izdali Modro knjigo standardov in normativov zdravnikov in zobozdravnikov, kjer je jasno zabeleženo, da je maksimalni glavarinski količnik (GK) na izbranega zdravnika primarne ravni, ki še omogoča kakovostno obravnavo bolnikov, 1500 GK (in to brez dela v urgenci).

Ministrstvo za zdravje je 2013 pripravilo in sprejelo dokument Javna mreža primarne zdravstvene dejavnosti v Republiki Sloveniji, kjer je med drugim zapisano:

»V prehodnem obdobju od 2014 – 2018 je izbrana ciljna največja obremenitev za področje SADM in PED kurative 1500 opredeljenih oseb ali 2000 glavarinskih količnikov na 1,0 tima, karkoli od tega tim doseže prej. Ta obremenitev se nanaša izključno na delo v ambulanti SADM oziroma PED in ob tem se pri njej ne upošteva sočasno delo v terenski NMP. Če zdravnik del časa dela tudi v terenski NMP, tega ne sme početi sočasno z delom v SADM oziroma PED; v tem primeru mora biti največja glavarina ustrezno nižja ali pa mora biti služba NMP opravljena povsem ločeno od rednega dela v SADM/PED.«

Ministrstvo za zdravje in sindikat Fides sta 22.11.2016 podpisala Sporazum o začasni prekinitvi stavkovnih aktivnosti, v katerem med drugim piše:

Zdravniki na primarni ravni lahko v letu 2017 odklonijo opredeljevanje novih zavarovancev, ko dosežejo obremenitev slovenskega povprečja glavarinskih količnikov po posameznih specialnostih.

Ne glede na prejšnji odstavek lahko zdravniki družinske medicine in pediatri v letu 2017 odklonijo opredeljevanje novih zavarovancev, ko dosežejo obremenitev 2100 GK v primeru, da pri delodajalcu niso izčrpane vse kadrovsko organizacijske možnosti opredeljevanja zavarovancev (npr. razpisi za nove zaposlitve, predlog potreb po novih specializacijah, sklepanje podjemnih pogodb z zdravniki, tudi upokojenimi, preusmerjanje polnoletnih zavarovancev od pediatra k družinskemu zdravniku,…).

Zgornje meje obremenitev se vsako nadaljnje koledarsko leto znižajo za 5% do ciljnega normativa.

Ministrstvo za zdravje je 11. 11. 2016 direktorjem zdravstvenih domov poslalo dopis s pozivom, da morajo zdravstveni zavodi na primarni ravni delo družinskih zdravnikov organizirati tako, da ne bo prihajalo do prekinitev rednega ambulantnega dela družinskih zdravnikov zaradi vzporednega opravljanja mrliško pregledne službe, dežurne službe ali službe nujne medicinske pomoči…

Zdaj pa bi vam predstavila situacijo v ZD Grosuplje.

ZD Grosuplje od ZZZS letno prejme sredstev za 6,61 tima ambulant družinske medicine (SADM). En tim predstavlja enega zdravnika, enega tehnika in delež administratorja. Število glavarinskih količnikov (GK), nad katerim lahko zdravnik brezpogojno odklanja nove registracije, je SLO povprečje, ki trenutno znaša 2470 GK na tim. Če število financiranih timov pomnožimo s SLO povprečjem GK, dobimo število 16326 GK. To je skupna maksimalna obremenitev ambulant družinske medicine našega ZDja, nad katero lahko brez izjeme odklanjamo nove registracije, kar smo v praksi tudi začeli izvajati, saj to število že presegamo. Osem zdravnikov nas je namreč nosilcev deleža tima (seštevek deležev je 6,61) in skupno imamo opredeljenih 16439 GK.

Od leta 2016 se je dodatno ustanovila nova ambulanta družinske medicine na Škofljici, ki trenutno spada pod ZD Grosuplje (torej skupno 6,61 tima za ZD Grosuplje + 1 tim za Škofljico) in ki še ni polna in še sprejema nove bolnike. Res bi bilo bolj smiselno, da bi se v to ambulanto usmerjalo prebivalce Škofljice, vendar je žal tako, da dokler uradno spada pod naš ZD, nam zavarovalnica ne bo pripravljena priznati novega tima za ZD Grosuplje, ker meni, da še nismo polni (zaradi kapacitet ambulante Škofljica). Torej imamo glede tega le dve možnosti; ali na Škofljico preusmerjamo občane Grosuplja (kar trenutno počnemo), ali pa ambulanto prevzame občina Škofljica in upamo, da nam bo potem ZZZS končno priznala dodaten tim za splošno ambulanto v ZD Grosuplje.

Na tem mestu pa je treba poudariti, da je SLO povprečje GK na tim krepko nad sprejetimi standardi in normativi (S/N). Kot je razvidno iz prve strani tega zapisa, je 1500 GK na tim tista maksimalna obremenitev, ki bi se je morali držati, če bi želeli, da so bolniki ustrezno oskrbljeni.

Med 1500 (S/N) in 2470 (SLO povprečje) je ogromen razkorak, ki ga seveda ne bomo mogli odpraviti od danes na jutri. Ministrstvo za zdravje je določilo prehodno obdobje 2014 – 2018, ko je izbrana ciljna največja obremenitev 2000 GK na družinskega zdravnika. To obdobje se izteka, mi pa smo še daleč nad temi dovoljenimi maksimalnimi obremenitvami.

Predvsem zaradi neupoštevanja teh normativov smo se družinski zdravniki udeležili vseslovenske stavke zdravnikov, kjer smo dosegli, da je v letu 2017 maksimalna obremenitev zdravnikov 2100 GK, nato pa vsako leto 5% manj, torej že s 1. 1. 2018 maksimalno 1995 GK na posameznega zdravnika oziroma tim.

V našem ZD bi za dosego te meje morali takoj dodatno zaposliti 1,63 tima. Ob potrebi po novih registracijah (ki vsekakor obstaja), pa temu primerno še dodaten tim ali celo več. Že samo tisti odrasli bolniki, ki se morajo preregistrirati od pediatra k družinskemu zdravniku, bi takoj zapolnili en cel tim ambulante družinske medicine (SADM). Vendar kljub tej pravici, ki je zapisana v Uradnem listu RS, plačnik (ZZZS) temu finančno ne sledi in ne plača dodatnih programov pri preseganju GK nad 2100 (oz. 1995 v letu 2018), pač pa vztraja pri SLO povprečju 2470. Vodstvo ZDja si torej ne more privoščiti zaposlovanja novih zdravnikov, čeprav bi jih po zakonu z namenom približevanja standardom in normativom bil dolžan zaposliti, kajti za te nove zdravnike ne bi dobil plačila s strani ZZZSja. Teh 1,63 dodatnega tima (+ ustrezno število dodatnih timov glede na potrebe novih registracij) pa bi pokrilo samo potrebe po timih družinske medicine, kamor pa ne spada nujna medicinska pomoč (NMP).

Trenutno nas pri izvajanju dnevne NMP sodeluje sedem zdravnikov. To delo opravljamo ob svojem rednem delu v ambulanti. V praksi to nanese približno 2x tedensko, kar pomeni, da 2x tedensko ne moremo naročati svojih bolnikov, saj jim ne moremo zagotoviti, da jih bomo imeli možnost obravnavati. To sočasno delo je v nasprotju z veljavnimi zakoni in pravilniki in v nasprotju z zahtevo Ministrstva za zdravje in v nasprotju z maksimalno dovoljenimi obremenitvami. Da bi lahko ločili delovišča SADM od NMP, bi potrebovali minimalno dva dodatna tima (enega na turnus). Zatakne se seveda pri plačilu. ZZZS namreč ne prizna dela v dnevni NMP kot 100% obremenitev, pač pa le v obliki pripravljenosti in nam ga tako tudi plača. Dodeljena sredstva, ki jih ZD prejme od ZZZS za NMP, so pavšalna in namenjena za nočna, vikend in praznična dežurstva in dnevno NMP. Po zagotovilih našega vodstva je teh sredstev premalo za zaposlitev dveh dodatnih timov, ki bi ločeno izvajala dnevno NMP. Iz naslova teh sredstev sicer imamo zaposlenega 0,8 zdravnika, kar pa je premalo za popolno ločitev delovišč. Ta dodaten delež 0,8 zdravnika pripomore k temu, da imamo vsi, ki sodelujemo v dnevni NMP, lahko minimalno nižje število opredeljenih bolnikov (v povprečju 2182,8 GK), kar pa je še vedno daleč nad primernimi obremenitvami.

Prav tako kljub opozorilom nas zdravnikov in pozivom ministrstva občina in vodstvo ZD še nista ustrezno uredila mrliško pregledne službe. Trenutno stanje je tako, da so mrliški ogledi ena izmed del in nalog tistega zdravnika družinske medicine, ki je razpisan v urgenco. Torej ne samo, da je »urgentni« zdravnik obremenjen z dvema deloviščema (SADM in NMP), dodatno se mu naloži še delo, ki nikakor ne bi smelo jemati časa za nujne primere. Ta praksa je sporna in v nasprotju z vsemi pravilniki in zakoni na to temo. Je pa ta od vseh naštetih problemov še najlažje rešljiv, saj poznamo primere dobrih praks ponekod po Sloveniji, kjer je občina podpisala pogodbo s posameznimi zdravniki, ki so pripravljeni izvajati mrliško pregledno službo izven svojega rednega dela.

Isti zdravniki, ki smo že čez dan preobremenjeni zaradi sočasnega dela na treh deloviščih (ambulanta družinske medicine, nujna medicinska pomoč in mrliško pregledna služba), smo poleg tega redno razpisani še v nočno dežuranje. Le-tega opravljamo v obliki nadur. Imamo sicer pravico, da bi te nočne ure koristili čez dan za počitek, kar pa bi v praksi pomenilo, da bi po nočnem 11-urnem dežurstvu 11 ur manjkali v svoji ambulanti brez ustreznega nadomeščanja. Po 24-urnem vikend dežurstvu nas npr. 3 dni v naslednjem tednu ne bi bilo v svoji ambulanti. Najbrž mi ni treba posebej razlagati, kaj bi to pomenilo za bolnike.

Če povzamem, v našem ZD Grosuplje za potrebe družinskih ambulant in nujne medicinske pomoči takoj potrebujemo minimalno 4 dodatne time zdravnikov s pripadajočim ostalim kadrom. Plačnika za te time pa nimamo.

Obstaja seveda možnost, da občina krije finančna sredstva za dodatne zdravnike, potem pa od ZZZS-ja zahteva izplačilo. Občina ima najverjetneje večjo pogajalsko moč kot direktor našega ZD, na katerega dopise si ZZZS vzame pravico, da mu niti ne odgovarja.

Za ponazoritev, kakšen je odnos ZZZS-ja do naših upravičenih zahtev, naj vam samo na kratko predstavim še primer v Pediatriji.

ZZZS nam prizna 3,5 pediatra, kar je premalo za pokritje vseh potreb otroške populacije naše občine, zato imamo že več let zaposlene 4 pediatre, ki s svojimi storitvami še presežejo 4 programe (v kurativi in preventivi). Preseganje programov je jasno razvidno in dokazano s številkami in poročili, pa kljub temu ZZZS enostavno te polovice presežka ni pripravljena plačati, zato ga že več let finančno krije Občina Grosuplje, da na ta način omogoča vsaj približno normalno dostopnost do pediatra. Kljub temu so tudi naše pediatrinje preko vseh razumnih meja preobremenjene. Tudi pri njih se ne upošteva standardov in normativov, poleg tega so obremenjene še z odraslimi bolniki, ki se nimajo kam preregistrirati. Sploh ni čudno, da si kak posameznik poišče delovno okolje, ki ga ne bo do skrajnosti izčrpalo, kar se na škodo naših občanov ravnokar dogaja.

Skratka, zaposleni v ZD Grosuplje, občine ustanoviteljice in občani smo na isti ladji in imamo isti cilj.

Želimo si dostopnega zdravnika, ki bo imel dovolj časa za posameznega bolnika, ki ne bo razpet med več sočasnih intervencij, ki ne bo neprespan zaradi nočnega dela, ki ne bo ustrahovan zaradi finančnih groženj ZZZS-ja, če si zaradi nelogičnosti in nepreglednosti množice vsakodnevno spreminjajočih se pravil in omejitev lahko katero od njih narobe interpretira, ki ne bo ustrahovan od bolnikov, ki so pogosto sicer upravičeno nezadovoljni zaradi slabo delujočega zdravstvenega sistema in ves srd stresejo na prvo žrtev, ki jo v zdravstvenem sistemu srečajo (sestra in družinski zdravnik/pediater), ki pa žal nima nobenega vpliva na ta zdravstveni sistem, saj ni sogovornika na drugi strani, ki bi ga poslušal in upošteval.

Stopimo torej skupaj in zahtevajmo od Ministrstva zaenkrat vsaj tisto, kar so že obljubili.

Pripenjamo še povsem svežo Izjavo koordinativnega telesa družinske medicine za medije in zainteresirano javnost.

Z upanjem po sodelovanju v zagotavljanju primernih razmer za strokovno obravnavo naših bolnikov in občanov vas lepo pozdravljamo.

Pripravila:

Sonja Gruden, dr. med.,  specialistka družinske medicine

Janez Mervič, dr. med., direktor ZD Grosuplje

Odgovor ZD Grosuplje na 2. vprašanje:

Pošiljamo vam še odgovor glede NMP (nujna medicinska pomoč). ZZZS šteje ZD Grosuplje in ZD Ivančna Gorica kot eno enoto, ko govori o dežurni službi in NMP. Ker smo smatrani (in plačani) kot majhna enota, ni v nobenem od ZD zaposlen zdravnik, ki bi opravljal le to delo, ampak skrbimo za NMP zaposleni zdravniki splošne in družinske medicine, medtem ko delamo v svoji ambulanti = delo na dveh deloviščih hkrati. Zato seveda trpijo naši lastni bolniki, saj jih ob dnevih, ko smo dežurni ne naročamo ali le v manjšem številu in je zato daljša čakalna doba za pregled pri svojem osebnem zdravniku.

Zdravniki pa smo pod stresom, ker delamo dve službi hkrati in smo večkrat hkrati klicani na dva konca.

Nočno dežurstvo se opravlja v ZD Ivančna Gorica, ker je to bližje geografskemu centru treh občin, ki jih pokrivamo (zdravniki zagovarjamo, da mora biti približno enak dostopni čas do prebivalcev vseh treh občin). Predviden je bil nekoč tudi satelitski urgentni center v ZD Ivančna Gorica, ki bi pomenil okrepitev timov, da bi ostal še kdo v ZD, ko bi en zdravnik moral ven na teren. Trenutno je en sam zdravnik in en tehnik za tri občine od 19:30 do 6:30 vsako noč in med vikendi od sobote od 14:00 do pon do 6:30 (osnovni standard za reanimacijo so trije ljudje). Ko si klican na hišni obisk v npr. Struge, ne moreš pomagati, ko je infarkt v Grosuplju (kot smo že imeli primer). Dodatno naj poudarim, da ta nočna dežurstva opravljamo spet zdravniki splošnih in družinskih ambulant obeh ZD (Grosuplje in Ivančna Gorica), poleg našega rednega 40-urnega delavnika.
Čez dan je, kljub temu da to ni plačano s strani ZZZS, dežurna služba razdeljena tako, da imamo dva centra: ZD Ivančna Gorica za njihovo občino in ZD Grosuplje za občini Grosuplje in Videm.
Upam, da to pojasni zakaj imajo ljudje izkušnjo, kakršno imajo. Ponoči nimamo možnosti laboratorija ali kakršnekoli slikovne diagnostike. Ne opravljamo šivanj in ne moremo ljudi opazovati ali točiti daljše infuzije, ker lahko katerikoli trenutek zazvoni telefon, ko moraš leteti v npr. drugo občino in ob tem zakleniti vrata ZD za sabo, saj si sam, nikogar drugega ni, ljudi pa ne moreš pustiti samih v ZD.

Zdravniki že dlje časa opozarjamo na nevzdržne razmere, vsak teden zavrnem vsaj nekaj prošenj za registracijo in pogosto ljudje svojo jezo stresajo na nas. Škarje in platno pa sta v rokah ZZZS in Občine Grosuplje.

Mateja Kokalj Kokot, dr.med.

Na Občino Grosuplje smo naslovili naslednje vprašanje:

• Ali Občina Grosuplje zaznava ta problem, ki ga izpostavlja občanka, kaj ste že in kaj boste ukrenili v smeri izboljšanja razmer?

Odgovor:

S problematiko zaposlovanja dodatnih zdravnikov v občini se je potrebno obrniti na državo in na pristojno ministrstvo, pa tudi na Zdravstveni dom Grosuplje in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Občina ima veliko obveznosti iz svojih pristojnosti, ki so povezana z velikimi finančnimi izdatki. Prihodki občine iz davkov in drugih prihodkov velikokrat ne zadoščajo niti za zagotavljanja nalog iz njene pristojnosti.

Naloga in pristojnost občine je, da poskrbi za prostore in opremo zdravstvenega doma. Za te namene je občina v zadnjih letih vložila zgledno veliko finančnih sredstev (izgradnja prizidka k zdravstvenemu domu v višini cca 4.364.000 €, nakup medicinske opreme v višini cca 140.000 €, nakup ostale opreme v višini 20.000 €, obnova starega dela zdravstvenega doma v višini cca 90.000 €, vsakoletni preventivni zdravstveni programi v letni višini cca 8.000 €, itd).

Občina razume in spremlja problematiko premajhnega števila zdravnikov v občini in je tudi pristala, da se iz proračuna že nekaj let financira polovico teama pediatra (polovico plače pediatra in dveh medicinskih sester v letni višini cca 41.000 €). Seveda pa ne more prevzemati vedno novih bremen oziroma obveznosti iz državne pristojnosti.